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医療保険のしくみ

 
医療保健のしくみ
　日本の公的な医療保健制度の特徴は、「国民皆保険制度」です。被保険者は保険料を支払うことによって、健康保険証を給付され、基本的に全国どこの医療機関でも受診することができます。

　医療保健には、会社員を対象とする「職域保険」と、自営業者などを対象とした「国民健康保険」があります。

　そして、すべての診療には「診療報酬」という点数表によって報酬が1点10円として支払われます。患者さん（被保険者）が保険医療機関を受診した場合は1割か3割の負担金を支払います。

　医療機関は、審査支払機関に診療報酬の請求をし、患者が支払った一部負担金を差し引いた金額が医療機関に支払われます。


医療保険で受けられる医療の範囲
　医療保健で受けられる医療の範囲は診察、薬剤の給付、保健医療材料の支給、必要な医療、入院、入院時の食事、入院生活療養費などです。

　入院時の食事の患者自己負担額は1食につき260円（低所得者は軽減）です。また、入院生活療養費とは療養病床に入院する65歳以上の患者さんに対して、食事以外の居住費（高熱水費相当額）を加えた額を給付するものです。

　患者さんは「生活療養標準負担額」として居住費負担額を1日320円、食事負担額を1食460円または420円（低所得者は軽減）負担することになっています。

医療保健で受けられない医療は
　医療保健で受けられない医療は、業務上の疾患および負傷、健康診断やそのための費用、予防医療、正常妊娠、正常分娩、経済上の理由による妊娠中絶、故意の犯罪行為または故意の事故、けんか、酔っ払い、麻薬中毒などで事故を起こしたとき、交通事故による病症、などです。

　このほか薬剤の容器代や、ぜんそく等の吸入用の小型吸入器、往診、訪問診療、訪問看護等の交通費なども保険では給付されません。


保険診療と自由診療
　医療保険が適用される診療を「保険診療」、医療保険が適用されず、医療費が全額負担になるのを「自由診療」、保険診療と自由診療が併用されるのを「混合診療」といいます。

　日本では混合診療は原則的に禁止されています。もし自由診療を併用した場合は、保険診療部分も全額自己負担になります。

　混合診療のメリットは、国内で承認されていない最新の治療法や新薬を使用できるところです。逆にデメリットは、医療費の高騰を招くような、儲け主義の医療機関が不適切な治療と保険診療とを併用するようになることなどが考えられます。

　厚生労働省や日本医師会は、混合診療の全面解禁を反対していますが、いずれは解禁されることになるようです。